Neden Histereskopi?

Neden Histereskopi ?

Neden Histereskopi ?

Histeroskopi nedir

 

2-HİSTEROSKOPİ

Neden Histeroskopi?

Tüp bebeğe alınacak çiftler tedavi öncesi mutlaka detaylı incelenmesi gerekir. Çünkü tüp bebek tedavisi hormonal,  psikoljik,maddi ve manevi süreci içerisinde barındıran bir süreçtir. Tedavi sırasında kullanılan hormonlar nedeniyle,o nedenle tedaviye negatif yönde etki edebilecek faktörleri elimine ederek en yüksek gebelik şansı ile başlanması amaçlanmalıdır. Bunun için ise,hem kadının hemde erkeğin detaylı incelenmesi gerekmektedir. Bazen çiftlerden birinde infertilite tanısı konulunca,sadece o kişi üzerinden tedavinin yönetilmesi  diğer çiftte olası bazı problemlerin gözden kaçmasına neden olabilir. O nedenle, çiftlere her ikinizin de detaylı incelenmesi gerekir denildiğinde, “bende problem yok problem eşimde var” diye cevap vermelerinin ne kadar yanlış olduğu anlaşılmaktadır. UEI (Un Explained Infertility) yani  açıklanamayan infertilite olarakta tanımlanan infertilite durumlarında çiftlerden birinde mutlaka problem olma ihtimali yüksektir. Açıklanamayan infertilite yüzdesi klinisyenin tecrübesi, kullandığı teknelojiye  (ultrasound)  göre değişir.Yani iyi bir klinisyende açıklanamayan infertilite oranı nerede ise sıfır yüzdesine yaklaşır.İnfertil çiftlerin daha önce hiçbir tüp bebek tedavisi olmasa bile mutlaka iyi değerlendirilmeli,diğer taraftan tekrarlayan başarısızlıkları olanlarda bu detay inceleme daha da önem kazanır.Kadın daha önce sağlıklı doğum yapmış olsa dahi,bu durum herzaman herşeyin önceden normal olduğu anlamına gelmez.Belki de önceden var olan anormal duruma rağmen,embriyo öyle güzel bir endometriyal bölgeye tutunmuştur ki gebeliği devam etmiş olabilir.Ve arkasından tekrarlayan gebelik kayıpları olabilir.

Histeroskopi nedir? 

Histero kelimesi rahim anlamına gelir, skopi ise bakmak, gözlemektir. 
Histeroskopi;rahim boşluğuna ışıklı bir kamera sistemiyle vajinal ve servikal kanal aracılığı girilerek gözlemlenmesi ve herhangi bir patoloji var ise histeroskopi aracılığıyla cerrahi enstrümanlar kullanılarak problemi yok etmek için uygulanır. Servikal kanal ve uterin kavite patolojilerinin tanımlanması ve tedavisine izin verir.

Nasıl yapılır?
Ameyathane koşullarında genel anestezi altında yapıkırr. Hasta jinekolojik masaya alınır ve uyutulduktan sonra, dorsi-litotomi pozisyonu (vajinal muayene pozisyonu)’na getirilir. İşlem yapılacak bölgenin temizliği sağlanarak işlem yapılacak sahanın dışında kalan vücut kısmı steril örtü ile kapatılır. Vajinal yoldan servikal kanal (rahim boynu) dilatasyon (genişletme) sağlanarak teleskopun (ışıklı kamera) uterinkaviteye geçişi sağlanır. Teleskop doktorun tercihine göre servikal kanaldan uterinkaviteye doğru ilerletilirken görüntü ekrandan takip edilir ve video kayıt işlemine de bu süreçten itibaren başlanır. Uterinkaviteye girildikten sonra gözlem yapılarak gerekli yerlerin resimleri çekilir. Operasyon öncesi ve sonrası resimler alınarak karşılaştırma imkanı sağlanır ve hastaya bilgi vermede ve aynı zamanda tedavi aşamalarında hatırlatıcı olarak bu resimlerden faydalanılır.

Daha iyi görüntü için salininfüzyon (serum fizyolojik) ile uterin kavite şişirilir verilen sıvının basıncı, giren-çıkan miktar kontrol edilir. Eğer hastanın daha öncesinde myom ameliyatı gibi uterin cerrahi işlemleri var ise sıvı basıncına daha dikkat edilir, gerekir ise sıvı basıncı düşük olarak işlem yapılır. Kullandığımız enerji sistemi bipolar enerji sistemi olup günümüzde sahip olunan en iyi teknoljik elektrotlar kullanılarak doku ostu davranılmaktadır. Endometriyumda doku dostu olarak çalışmak (yani dokuya zarar vermemek) infertil hasta grubunda çok önem arz etmektedir. Kullanılan cerrahi elektrotların enerji giriş çıkışları kendi üzerindeki döngüden sağlandığı için (eski sistem monopolar aletlerde enerji aletten girerken çıkışı vücuda bağlanana iletken plak aracılığı olmaktadır) cerrahi işlem yapılırken etraf dokuya yayılan enerji minimal olmakta buda enerjinin etraf dokulara ısı etkisi yapmadan kendi üzerinden geri döngüsünü sağlamaktadır. Sonuç olarak cerrahi işlem sonrası tekrar doku yapışması engellenmiş olur. Ayrıca bu sitem ile vücut sıvısının elektrotlarına yakın içeriği olan serum kullanılarak elektrolit dengesizlikleri de önlenmiş olmaktadır.
 

Ne zaman yapılır?

Uzun sürecek olan operatif histeroskopi ameliyathane koşullarında genel anestezi altında yapılırken, kısa süreli operatif, diagnostik ya da ofis histeroskopisi ofis veya klinik koşullarında lokal anestezi ile yapılabilir. Zamanlama hastanın adet dönemine göre ayarlanır ancak histeroskopi menstrüasyondan sonra endometriyumun en ince olduğu günlerde yapılması daha uygundur. Ancak ofis ve tanısal ve basit operatif operatif histeroskopi gebelik olmadığı dışlandıktan sonra menstrüasyonun olmadığı herhangi bir günde yapılabilir.

Ciddi operatif işlemler adetin bitiminden sonraki 7 gün içerisinde yapılması daha uygundur, çünkü kalınlaşmamış bir rahim zarı yapılacak işlemi kolaylaştırır. 
Yapılacak işlem kolay da olsa eğer hastanın düşük oranda bile gebe kalabilme özelliği var ise yine adetten sonraki dönemde yani ovulasyon (yumurtlama) gerçekleşmeden uygulanır ve olası gebeliğe zarar verilmemiş olur. Aksi halde ovulasyondan sonraki günlerde (endometriyumun sekresyon fazı = gebeliğe hazırlık endometriyumu) yapılacak histeroskopide gebeliğin olmadığı dışlanmalıdır. Hasta aynı gün hastaneden taburcu edilir. Hastanaden aynı gün içerisinde gönderilir. Ve tanısal ile ofis histeroskopi uygulananlar bir gün sonra günlük normal hayatına devam edebilirler. Bazı ciddi opertatif işlem uygulananlar ise 3-4 gün sonra normal hayatına yada işlerine dönebilmektedirler.
 
İnfertilitedetedavisinde histeroskopinin yeri:

Uterin kavitenin değerlendirilmesinde altın standart histeroskopidir. Çünkü uterin kavitenin ön-arka, yan duvarları, fundal duvar her iki tubal ostiumlar (tubaların çıkış delikleri) ve servikal kanalın tamamen görüntüsü sağlanır ve olası problemler aynı seansta giderilir. HSG (histero-salpingo-grafi) de uterinkaviteyi değerlendirmede önemli bilgiler vermekle birlikte histeroskopi bunu tamamlayıcı daha ileri bir görüntü imkanı sağlar. HSG’yi daha çok operatif histeroskopi yapılacak olan vakalarda önceden uterin kavitedeki patolojinin ciddiyetini tanımlanmasından faydalanmak için ön görmekteyiz. Böylece yapılacak işlem hakkında öncesinde plan yapmak ve aynı zamanda işlem öncesi ve sonrası uterin kavitenin karşılaştırılması gereken durumlarda HSG öneriyoruz.

Histeroskopi öncesi tanı araçları:
1-HSG
2-USG
3-Hasta hikayesi

HSG:Vazgeçilmez tanı araçlarındandır.Çok eskiden beri kullanılan bir tanı yöntemidir.HSG sadece uterin kavite içerisini değil aynı zamanda tubaların anatomik yapısı hakkında da bilgi vermektedir. Oysa USG sadece uterin kavite hakkında bilgi vermektedir.Ancak bazen USG ilede  ileri derece hidrosalpinks (tüpler içerisinde sıvı birikimi) tanısı rahatlıkla konulabilmektedir.HSG’de uterin kavitenin anatomic şekli, içerisinde herhangi bir sineşi (yapışıklık),polip,uterin kaviteye myom basıları ve bazen adenomyozise bağlı myometriyum içerisine kaçan radyopak madde bize tanı olarak değerli bilgiler vermektedir.

USG:Günümüzde ileri teknoloji USG cihazları ile uterin kavite hakkında uzman ellerde mükemmel görüntü alınarak,uterin kavite hakkında HSG’ye gerek kalmadan kaliteli görüntüler alınabilmektedir. Ancak USG ile tubaların değerlendirilmesi HSG kadar iyi olmamaktadır.O nedenle tubaların net değerlendirilmesi için mutlaka HSG’ye gerek vardır.Diğer taraftan ileri teknoloji USG sayesinde uterin kavite değerlendirilirken aynı zamanda uterin duvarında sınırları rahatlıkla tanımlanabilmektedir.Daha önceleri ve günümüzde bazen olmak üzere uterus duvarı MRI ile değerlendirilmektedir. 

Hasta Hikayesi:Bazen HSG ve USG’de herhangi bir patoloji izlenmeyebilir.O nedenle daha once birkaç kez tüp bebek tedavisi olmuş,iyi kalitede embriyo transferi yapılmasına ragmen gebelik olmayan veya gebelik olup devam etmeyen ve bunun başka bir nedeni bulunamıyor ise tanısal anlamda histeroskopi hasta hikayesine göre yapılır ve işlem sırasında problem izlenir ise problem çözülür.

Histeroskopi işlemi sonrası neler olabilir

Histeroskopi Sonrası:
a-Erken dönem:İlk gün ile 7 gün arasındaki süreyi tanımlamamaktadır. Yapılan işlemin derecesine ve süresine göre ağrı,vajinal kanama ve karın içerisinde sıvı belirtisi olabilir. İşlem sırasında uterin kavitenin görüntü kalitesini arttırmak için kullandığımız sıvı eğer tubal kanallar açık ise,kanallar aracılığı ile karın içerisine bir miktar geçiş olacaktır.Bu miktar tubaların açıklık derecesi ve işlemin süresi ile bağlantılıdır. Aslında sıvı geçişi bir anlamda tubal kanallar içerisinde oluşmuş mukotik tıkaçlarıda temizlenmesine neden olur.Karın boşluğuna geçen bu sıvının miktarına göre karında gaz belirtisine neden olabilir.Ayrıca ilk saatlerde ağrı ve vajinal kanama normal olarak beklenen şikayetlerdir.Özellikle uterin kavite genişletilmesi yapılan olgularda yara iyileşmesi dönemlerinde ara ara vajinal kanama normaldir.Eğer histeroskopi sonrası uterin kavite içerisine balon stent yerleştirilir ise ağrı şikayeti balon olmayanlara göre biraz daha fazla olabilir çünkü;uterin kavite içerisindeki balon stendin yapmış olduğu basınç buna neden olmaktadır. Ancak ilerleyen saattlerde bu belirtiler azalacaktır.

b-Geç Dönem:Bir haftadan sonraki dönemi içermektedir.Histeroskopi işlemi sırasında yapılan işlemin derecesine göre (hafif-orta ve ileri derece) bu belirtiler değişmektedir. Orta ve ileri derece vakalarda bir ay boyunca ara ara vajinal kanama şikayetleri olabilmektedir.Balon stent olan hastalarda bu aparat bir hafta sonra çıkartılır ve çıkartılma işleminden sonra bir kaç gün vajinal kanama olabilir.Balon stent çıkartıldıktan bir kaç gün sonra cinsel ilişki yasağı kalkar ve bazen ilişki sonrası vajinal kanama şikayetleri olabilir. Ayrıca hormone replesmanı tedavisi kullanılan hasta grubunda menstrasyon (adet hali) düzeni değişebileceğinden hastaların önceki menstrasyon düzeninin aynısının olmasını beklemesi doğru değildir.Çünkü kullanılan hormone replasmanı geçici olarak hipofiz bezinden salgılanan FSH (Folikül Stümülan Hormone=yumurtalıkları uyaran hormon) hormonunun düzeni değişebilmektedir.O neden ile menstrasyon düzeni geçici olarak değişebilir.Ancak hormone replasmanından sonraki ayda tekrar normal düzene girecektir.
 
Histeroskopi tüp bebek tedavisini ne kadar geciktirir?

Ofis yada tanısal histeroskopi işlemleri yapılan vakalarda bir sonraki menstrüel periyotta tedaviye başlanabilir ve histeroskopinin endometriyal injüri (endometriyuma yapılan injürinin embriyonun tutunmasını sağlayan endometriyal reseptiviteyi oluşturan biomarkırların salınımını arttırdığı görülmüştür) etkisinden de faydalanılmış olur. İşlemden sonraki ilk menste tüp bebek tedavisine başlanır ise endometriyal injüri (uyarı) etkisi devam edeceğinden embriyo implantasyonu (embriyonun rahim zarına tutunması) üzerine pozitif etkisi eğer. 

Operatif işlem yapılan histereskopilerdeuterin kavitedeki patolojinin ciddiyetine göre 6-8 hafta beklenebilir. Bu sürenin uzunluğu, işlemde uterin kaviteye balon stent yerleştirilip yerleştirilmemesi ve sonraki iyileşme döneminde rahim yapışıklığını minimalize edecek hormon replasmanı uygulanıp uygulanmamasına göre değişir. Çünkü operatif işlem uygulanan bazı durumlarda hastalara uterin kaviteye balon stent (7 gün kalır) ve belli bir süre (4-6 hafta) hormon replasmanı verilir. Bazı durumlarda endometriyum kontrolü için hastanın normal natural siklusunun geç foliküler fazında (bir yumurtanın büyüdüğü son dönemler) endometriyum ultrasonografi ile değerlendirilir. Operatif histeroskopi ile ciddi patolojilerin (ileri derecede yapışıklıklar, uterinseptumlar veya büyük myom çıkartılması gibi. ) düzeltiği hasta gruplarında kontrol HSG çekilerek uterinkavite öncesi ile karşılaştırılıp re-histeroskopi (tekrar histeroskopi)’ye gerek olup olmadığına karar verilir. 

Ofis histeroskopi

En hafif histeroskopi müdahalesi olup, işleminin ofis koşullarında bazen anestezi gerektirmeden ya da sedasyon anestezisi altında yapılabilmektedir. Kısa sürede (5-10 dakika) bazı rahim boşluğu patolojileri (polipler, hafif rahim boşluğu yapışıklıkları ve küçük myomlar gibi) değerlendirilir ve aynı seansta düzeltilir. Ayrıca rahim içi araç (spiral gibi)ipinin uterinkaviteye kaydığı durumlarda önemle kullanılmaktadır. Ofis histeroskopi ile tüp bebek tedavisinin seyrinde hormonal tedavinin etkisi ile sonradan karşımıza çıkan polipler (büyük polipler) tedavi iptal edilmeden alınmaktadır ve gebelik sonuçlarına iyi yapılan ellerde zarar vermemektedir.

Tanısal histeroskopi

Tanısal amaçla yapılmakta ancak genellikle operasyon öncesinde rahim boşluğunu ilgilendiren bir patolojinin büyük olasılıkla var olabileceği düşünülen vakalardır. Onun için kullanılacak olan histeroskopun çapı değişeceğinden ve servikal dilatasyonu (rahim girişi genişletilmesi) gerekeceğinde ağrıya neden olur veo nedenle ameliyathane koşullarında genel anestezi altında yapmaktayız. Tanısal olarak yapılmakla birlikte, patoloji bulunan durumlarda problem aynı seansta çözülecek şekilde önceden planlı olunur.

Operatif histeroskopi

Adından da anlaşılacağı gibi işlem öncesi uterin kavitedeki patoloji bilinmektedir ve operatif işlem yapılacaktır. İşlemde kullandığımız enerji Versapoint histeroskopi cerrahi işlemde kullanılan enerji bipolar enerjidir. Bipolar enerji ne demektir; histeroskopik cerrahi işlemler yapılırken kanamalar olmaması için soğuk makasın kullanımı sınırlıdır. O nedenle kesme ve kuagulasyon (kanama durdurma) işlemleri enerji ile yapılmaktadır. Bipolar enerji kullanılan cerrahi enstrümana giriş ve çıkışı aynı enstrümandan olmaktadır. Dolayısıyla monopolar sistem gibi enerjinin girişi cerrahi enstrüman çıkışı ise hasta vücuduna bağlanan iletken plak aracılığı ile değildir. Dolayısıyla bipolar sistemde enerjinin işlem yapılan etraf dokuya minimal yayılım ve sonuç olarak daha iyi yara iyileşmesi ve daha az endometriyal adezyon (yapışıklık) olacaktır.

Uterin kaviteyi ilgilendiren patolojiler,problemin durumuna göre uterin kavite boşluğuna (embriyonun tutunacağı ve çocuğun geleşeceği alan) gebeliğin oluşmaması,gebelik oluşup erken düşükle sonuçlanması veya erken doğum gibi durumlara neden olabilmektedir. Bazen uterin kavitede yapışıklık olmadan da doğumsal olan bazı anormalliklerde rahim zarı kalınlığa  istenilen değere ulaşamamaktadır. Bu durum embriyonun implantasyonuna (embriyonun rahim zarına tutunması) engel olmaktadır.

Operatif histeroskopi ile yapılan işlemin ciddiyet derecesine göre, yukarıda bahsedildiği gibi bazen rahim içerisine 5-7 günlük balon stend ile beraber 4-6 hafta arasında hormon replasmanı uygulanarak yaranın iyileşmesi hızlandırılarak rahim boşluğunun tekrar yapışması minimalize edilir. Rahim boşluğu ve embriyo, toprak tohum ilşkisi gibi düşünülmeli ve tohum ne kadar sağlıklı olur ise olsun eğer toprak uygun değil ise tohum yeşeremiyeceği gibi, rahim boşluğu embriyonun implante olması için yeterli uygunluğa sahip değilse gebelikte olmayacaktır. O nedenle rahim boşluğu anatomisinin düzgün ve volümünün yeterli olması, implantasyon ve gebeliğin sağlıklı olarak devam etmesi için önemlidir.

İnfertilite kliniklerinde karşılaştığımız en sık operatif histeroskopi endikasyonları; uterin ve servikal kanal sineşileri, polipler, uterin septumlar, intrauterin (kavite içerisi) ve submukoz (rahim zarına yakın ve itebilen myom) myomlar bazen de T-shape uterin kavite ile karşılaşmaktayız. Son yıllarda T-shape uterin kavite ile sıkça karşılaşmaktayım ve 4D ileri görüntü sağlayan ultrasonografi ile kolaylıkla tanısını koyabilmekteyiz.

IUA (İntra-uterin adezyon = Uterin kavite yapışıklıkları).
Gebeliklerin yaklaşık %15’i düşükler ile sonlandığı klinik olarak doğrulanmıştır.IUA ’lar bu düşüklerden sonra görülebilen olası komplikasyonlardır.IUA’ların sıklığı ve katkıda bulunan risk faktörleri açıklanamamakla birlikte; düşük sonrası enfeksiyon,derin küretajlar ve doku faktörleri nedenler arasında sayılabilir.IUA olgularında sineşinin derecesine göre menstrasyonda azalma ve hatta hiç menstrasyon kanamaması olamamasına kadar belirtilere neden olabilir.Çünkü endometriyumun hormona duyarlı olan fonksiyonel tabakasının travmatize olan alanları gelişen yumurtanın ürettiği östrojen hormonuyla kalınlaşamayacak ve sonuç olarak dışarı atılacak kanama tabakasının azalmasına bağlı olarak menstrasyon miktarı etkilenecektir.Sineşilerin en sık nedenleri gebelik kaybı, gebelik kayıplarına bağlı revüzyon kürajları, istemli veya zorunlu küretajlar olarak görülmektedir.

Genellikle travmalı term veya preterm doğum sonrası veya abortus sonrası aşırı kanama nedeniyle gerekli antibiyotik ve yeterli revüzyonun yapılmadığı veya hastanın bu işlemi yaptırmadığı durumlarda ortaya çıkmaktadır. O nedenle kendiliğinden gebelik kayıplarında fetusun kendi kendine düşük yapması için beklemek endometriyal sineşi riskini arttırmaktadır. Sezeryan sonrasında da %3’e varan sineşiler bildirilmiştir. Bazen enfeksiyonlar da – özellikle tüberküloz ciddi adezyona neden olurlar- sineşi nedeni olabilmektedir. Tüberküloza bağlı sineşilerde tüp bebek yapılan hastalarda gebelik şansı çok düşük seyretmektedir. Yapışıklıklar; fokal, aşırı yaygın bazıları kalın ve dens (yoğun ) olup fibromuskuler veya konnektif dokusu (bağ doku) içerirler. Tüp bebek sonuçları sineşinin yagınlığı ve tipine göre değişmektedir. Sineşileri biz hafif, orta ve ciddi olarak sınıflandırmaktayız.
 
IUA(yapışıklık = sineşi) sınıflaması
Hafif sineşiler:    Film şeridi şeklinde olup uterinkavitenin az bir kısmını kaplarlar.
Orta derece sineşiler:    
Fibromuskular (fibrin ve kas dokusu) yapı içerir, kalın olup uterinkavitenin yarısı veya totala yakınını kapatırlar.
Ciddi sineşiler:    Sineşitamamen konnektif doku dediğimiz uterusun destek dokusundan oluşur ve endometriyalline (düzlem) izlenemez. Sineşikısmı veya totala yakın olabilir. Asherman sendromu da denilir.
 
Cidi sineşiler neredeyse uterin kavitenin hiç izlenemediği durumlardır. Bu tarifi 1894’de ilk Joseph Asherman tanıladığı için onun soy ismiyle -Asherman- ile de adlandırılmaktadır. Bu durumlarda çok nadirvakalarda patoloji düzeltilememektedir ve ailenin taşıyıcı anne kullanmaktan başka şansı kalmamıştır. IUA derecesine göre adet kanamasında azalmadan hiç görememeye kadar değişen durumlar ile karşılaşılmaktadır. Hafif sineşilerde gebelik olsa bile erken daha çok biokimyasal gebelik kayıpları görülmektedir. Sineşiler ultrasonografi ile dikkatli değerlendirme sonucu rahat fark edilebilmektedir. Endometriyumu en iyi değerlendirme zamanı ise geç foliküler fazdır.

Tanı
Hikaye çok önemlidir. Örneğin geçirilmiş erken gebelik kayıpları, küretajlar, çocukluğunda ateşli hastalık geçirmiş (tüberküloz şüphesi) olması gibi.İntrauterin sineşilerin klinik bulguları ise; düzensiz menstrüel kanamalar, hipomenore (adet kanamasının azalması) amenore (hiç adet olamama), periyodik pelvik ağrı, infertilite, dış gebelik, tekrarlayan gebelik kaybı, gebelik durumunda sineşiye bağlı plasentanın anormal yerleşimiyle gebelikte kanamalar, ayrıca plasenta uterusun kanlanmasının düşük olduğu bölgeye yerleşir ise fetusun yeterli beslenememesine bağlı anne karnında fetal gelişme geriliği ve plasentanın rahim çıkış kanalını kısmen veya tamamen kapatarak plasenta yerleşim anornallikleri (plasenta previa parsiyalis/totalis gibi) sonucu komplikasyonlu doğumlara neden olabilir.Hipomenore (menstrüel kanamanın azalması)fonksiyonel endometriyal dokunun azalması ve kanlanmasının yeterli olmaması, endometriyal tabakanın ince kalmasının sonucudur, periyodik pelvik ağrı ise menstrüel kanın servikal kanal daralmasına bağlı olarak dışarı rahat atılamamasındandır.

Bazen de HSG küçük sineşileri göstermeyebilir bu durumda histeroskop kesin tanı ve tedavi için gereklidir.Artık gelişmiş 4D ultrasonografiler ile de intrauetrin sineşiler rahatlıkla tespit edilmektedirler.Artık gelişmiş 4D ultrasonografiler ile de intrauetrin sineşiler rahatlıkla tespit 

Bazen de HSG küçük sineşileri göstermeyebilir bu durumda histeroskop kesin tanı ve tedavi için gereklidir.Artık gelişmiş 4D ultrasonografiler ile de intrauetrin sineşiler rahatlıkla tespit edilmektedirler.Artık gelişmiş 4D ultrasonografiler ile de intrauetrin sineşiler rahatlıkla tespit edilmektedirler.    

 IUA tedavisi ve takip planı:

Operatif histeroskopi ile uterin kavitenin fonksiyonel tabakasının ortaya çıkartılması, yeterli uterin kavitenin sağlanması ve daha sonraki kontrollerde endometriyal kalınlığın yeterli duruma getirilimesidir. Histeroskopi bunun gibi kompilike vakalarda menstrüel siklusun proliferatif fazında yapılmalı, ancak adet görmeyen hastalar için herhangi bir dönemde yapılabilir.

Hafif sineşilerde hemen hemen tekrarlama görülmemektedir. Hafif sineşilerde genellikle bir kez uygulanan histeroskopi uterin kavite uygun anatomiye getirilir. Ve bu grup hastaların tamamına yakını normal menstrüel periyoduna geri dönebilmektedir

Ciddi ve orta dereceli sineşilerde sineşinin tekrarlamasını minimalize etmek için iyileşme döneminde endometriyal epitelizasyonu (cerrahi olarak düzeltilen dokunun normal doku ile kapanması) hızlandırarak tekrar sineşi olması minimalize edilir. Bunun için ise 4-6 hafta ek östrojen replasman desteği ve uterin kaviteye intrauterin bariyer görevi görecek balon stent yerleştirilir. Enfeksiyon riskini azaltmak için bir hafta antibiyotik desteği verilir. Antibiyotik olarak sefelosporin türevi antibiyotikler tercih edilir.

Submukozmyomlar 

Myomlar uetrusta yerleşim yerlerine göre infertiliteye veya komplikasyonlu gebeliklere neden olmaktadır. Submükoz myom (Resim-2) uterin kaviteye çok yakın veya uterin kaviteye bası yaparak kavite içerisine doğru protrüzyona (deplase olması) olabilirler. Genel myomlar içerisinde submükoz myom görülme olasılığı en az (%5) iken infertilitye veya düşüklere neden olan myom bu tip myomlardır.

Asherman sendromu gibi ciddi sineşilerde tekraralayan operatif histeroskopi ve balon stent ile tekrarlayan uterin kavite genişletmeler yapılmak zorunda kalınabilir.

 

Submükozal (rahim boşluğuna yakın myomlar) büyüklüklerine ve rahim boşluğuna yakınlıklarına göre, gebelik oluşumunu engelleyebilir veya erken gebelik kayıpları veya preterm doğumlara neden neden olabilirler. Hastanın infertilite şikayeti yok ise submükozal myomlar genellikle aşırı ve düzensiz adet kanaması, dismenore (sancılı adet durumu) nedeni olabilmektedir. Aşırı kanamalar bazen ciddi anemiye neden olabilmektedirler. Submukozmyomlar büyüklüklerine veya yerleşimlerine göre histeroskopik veya laparoskopik çıkartılırlar.Uterin kaviteye bası yapan bu myomlar traşlama yöntemi ile çıkartıldıklarında kök kısmı uterin kas dokusu içerisinde kalmakta ve problem devam etmektedir. Submükoz myomları traşlama değil versapoint bipolar sistem ile tamamen kökünden çıkarmaktayız. Gerekir ise iki seansta yapılarak geride bırakılan myom uzaklaştırılmaktadır.Uterin kaviteden myom çıkartılması sonrası iyileşme dönemi tamalandıktan sonra geç foliküler dönemde uterin kavite 4D ultrasonografi değerlendirilir.Şüpheli durumlarda ise HSG ile uterin kavite tekrar değerlendirilir.

Bazen myom büyük ve yerinden çıkartılarak uterin kavite içerisine serbestleştirilip büyüklüğünden dolayı dışarı çıkarmakta zorlanılacak olunur ise myom uterin kavite içerisinde bırakılarak bir hafta içerisinde kontrollerde küçüldüğü ve daha rahat çıkarılmaktadır. Uteri kaviteyi dolduran büyük myomlar (≥3cm) histeroskopik morselatör (özel myom öğütücü) ile çıkartılabilmektedir.

İntra-uterin kaviteyi tamamen dolduran büyük (Resim-3) myomlar (Resim:uterin kaviteyi dolduran myom) hastada normalden fazla ve uzun süreli adet kanamalarına neden olarak kronik anemiye neden olurlar.                                                                                                             

Endometriyal / uterin polipler

Polipler uterinkavitede veya servikal kanal içerisinde oluşurlar. Bunlar saplı veya geniş tabanlı oalarak uterin kaviteye tutunurlar. Boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişebilir.        

 

Nedeni ve klinik belirtiler

Endometriyal poliplerin kesin nedeni bilinmez, fakat hormon seviyelerinden etkilenmekte olup sirkülasyondaki östrojen hormona cevap olarak büyümektedir. Sıklıkla belirti vermezler ancak bazı durumlarda irregülermenstrüel kanamalara neden olurlar.Histeroskopi nedenleri arasında birinci sırayı almakta olup ultrasonografi ile tanısı kolayca konulabilmektedir (Resim-8). Endometriyal polipler boyutlarına ve büyüklüklerine göre gebelik oluşumunu etkilemektedir. Ayrıca ara kanamasına benzer lekelenmeler ve vajinal akıntıya neden olabileceğinden infertilite problemi olmayanlarda da çıkartılması ve özellikleri ileri yaş kadınlarda çıkartılan polip parçasının mutlaka patolojiye gönderilmesi önemlidir. Tüp bebek tedavisinde siklus sırasında çıkan polipler gerekli görüldüğünde ofis histeroskopisi koşullarında 5 dakikalık bir süre ile çıkartılarak tedaviye devam edilmektedir ve gebelik sonuçları değişmemiştir. 

Doğumsal (Müllerian anomaliler) patolojiler

Amerikan Fertilite Topluluğu (Uterin Anomaliler ve Sınıflaması)

Tip1  Müllerian agenezi ya da hipoplazi

  • A.Vajinal (Uterus normal ya da malforme)
  • B.Servikal
  • C.Fundal
  • D.Tubal
  • E.Kombine

Tip 2 Unikornuat Uterus

  • A1a.Kommünike (endometriyal kavite var)
  • A1b.Non kommünike (endometriyal akvite var)
  • A2.Rudimenter horn var (endometriyal kavite yok)
  • B.Rudimenter horn yok

Tip 3 Uterus Didelfus

  • Tip 4 Unikornuat uterus
  • A.Komplet
  • B.Parsiyel
  • C.Arkuat

Tip 5 Sepat Uterus

  • A.Komplet
  • B.Parsiyel

Tip 6 DES ilişkili anomaliler

  • A.T şeklinde uterus
  • B.Dilate hornlar ile beraber T şeklinde

Uterin anomaliler nelere sebep olabilir?

İnfertilite

Tekrarlayan erken gebelik kayıpları (abortus)
Erken doğum 
Amniyon suyunun erken gelmesi (EMR,erken membran rüptürü)
Gebeliğin ilerleyen haftalarında fetal pozisyon duruşlarında anormallikler (makat duruşu,transvers veya oblik duruşlar gibi)
Fetusun rahim içinde  ölümü.


Bikornuat Uterus                
 

HSG:Bikornuat uteru Sezeryan sırasında HSG de izlenen aynı uterus


                         

HSG:Bikornuat uterus Sezeryan sırasında HSG de izlenen aynı uterus

HSG'de görülen uterin kaviteye bizde iki kez başka merkezde de iki kez olmak üzere dört kez histeroskopi yapılmıştır.Böyle olgularda histeroskopi sırasında fundal bölgeden perferasyon riski vardır.O nedenle dikkatli olunmalıdır.                      

Aynı uterusun sezryan sırasındaki görüntüsü Bu uterustan doğan yakışıklı bebeğimiz

Aynı uterusun sezryan sırasındaki görüntüsü Bu uterustan doğan yakışıklı bebeğimiz



Uterin septum (Rahim boşluğu perdesi)

Uterinseptum doğuştan olan bir uterus formudur. Müllerian kanal gebeliğin 6-7. haftalarında belirmeye başlarlar. Müllerian kanal anomalileri üreme çağındaki kadınların %3-5’de, tekrarlayan düşükleri olan kadınların ise %5-10’da görülmektedir.Uterin septum kötü gebelik sonuçları ile seyretmektedir.Canlı doğum oranı  %6-28 arasında değişmektedir.Bununla beraber düşük oranı oldukça yüksektir.Histeroskopik metroplasti (septumun açılması) en seçkin tedavi yöntemidir.Böylece tekrarlayan gebelik kayıpları önlenir.Septum açılması yapılan hasta gruplarında gebelik sürecinde servikal boyut (rahim ağzı ölçümü) sık değerlendirilmeli ve gerekir ise serkulaj (rahim ağzı dikişi) ile erken doğumlar engellenmiş olur.

Uterusun dış şekli normal ancak uterinkaviteseptumun derecesine göre değişir. Eğer septum sadece fundal (uterusun üst kısmı) kısımda ise inkomplet (tam olmayan septum), uterin kaviteyi ikiye bölerek alt segmente kadar devam eder ki komplet (total) septum (Şekil-1) hatta serviksi hatta vajinayı da tamamen septum ikiye bölerek çift serviks ve çift vajinaya neden olur.



Tanı

Normalde gebelik istemi olmayan kadında rutin jinekoloji kontrollerinde çift vajina veya serviks görülmesi ile şüphelenilir ve daha ileri tetkiklerle tanı konulabilir. Çünkü hastada şikayete neden olmaz.

HSG ve 3D/4D ultrasonogarfi (Resim-4/5) rahatlıkla konulabilmektedir.Resim 4/5 de gösterilen septumlar aynı hastaya ait olup histeroskopi sonrası septum açılmıştır.Çok nadiren MRI’ gerek kalmaktadır. HSG septum ve bikornuatuterinkavite ayırımı için yeterli olmayabilir bu durumda 3D/4D ultrasonografi myometriyumu da görerek ayırımda yardımcı olmaktadır. Histeroskopi öncesi 3D/4D ultrasonografi ile septumun derinliği ölçülerek histeroskopide açılacak septum derinliği hakkında önbilgi edinilir. 

Resim-7 HSG de izlenen uterus histeroskopik olarak düzeltildikten sonra,erkeğe mikro-TESE uygulanarak bulunan kısıtlı sayıda sperm ile ikiz gebelik elde edildi ve gebelik dikkatli takip edilerek,gebeliğin yaklaşık 20. haftalarında servikal serklaj (rahim ağzı dikiş) gebelikler 34 haftaya kadar devam ettirilebildi.Yani bu vaka aynı zamanda AZOSPERMİK bir vakaydı.Burada görüldüğü gibi problem erkekten kaynaklanıyor düşüncesi ile yaklaşım yapılmış olsaydı gebelik başarılamayacaktı çünkü kadında da uterin septum (rahimde sperde) vardı.Dolayısıyla belkide ikinci tedaviye sperm bulunamayacaktı.O nedenle özellikle böyle vakaların tüp bebek öncesi ne kadar iyi değerlendirilmesi gerektiği görülmektedir.
 

RAHİM AĞZI AÇILMASININ ERKEN TEŞHİSİ AZOSPERMİK VAKAMIZINDAN İKİZLERİMİZ


 

RAHİM AĞZI AÇILMASININ ERKEN TEŞHİSİ AZOSPERMİK VAKAMIZINDAN İKİZLERİMİZ

Tedavi

Septumhisteroskopi ile cerrahi olarak açılır. Septum açılması sonrası 4-6 hafta sonra HSG ile kontrol edilir.

Uterin Diselfis (Çift Rahim)


Tedavi

Septumhisteroskopi ile cerrahi olarak açılır. Septum açılması sonrası 4-6 hafta sonra HSG ile kontrol edilir.


Uterin Diselfis (Çift Rahim)

Didelfus uterus (çift rahim) tan doğan KEREM'İMİZ. Kerem embriyo iken, sağ ana rahmi tarafına yerleştirilmişti.


 

Didelfus uterus (çift rahim) tan doğan KEREM'İMİZ. Kerem embriyo iken, sağ ana rahmi tarafına yerleştirilmişti.



T-Shaped (T şeklinde) Uterin kavite

İn-utero (anne karnı)  süreçte fetusun, dietilstilbestrol (DES) hormonuna maruz kalınmasının gebelik üzerine negatif etki yaptığı gösterilmiştir. Artmış spontan erken gebelik kayıpları,dış gebelik ve infertilite gibi durumlara neden olduğu görülmüştür.

Tüp bebek tedavisine gelen hastalarda t-shaped uterin kaviteye (Resim-10) sahip olan kadınlardaki gebelik oranları normal uterin kaviteye sahip ve başka bir infertilite nedeniyle tüp yaptıranlardan daha düşük orandadır. Nedeni uterin kavitenin yetersiz olmasındandır.Bu durumlarda embriyonun endometriyuma implante (tutunma) olması azalmakta veya tutunduğu durumlarda da erken gebelik kayıpları yüksektir.En önemlisi de kavitenin volümünün azalması nedeniyle ektopi gebelik (dış gebelik Resim-11) oranları bu gurupta normal uterin kaviteli gruba göre daha yüksek seyretmektedir. Resim-10 HSG si olan hastanın Resim-11 de dış gebelik olduğu görülmektedir.Bu hasta aynı hasta olup daha önce 3 gebeliği erken kaybedilmiştir ve 4.gebelik ise dış gebelik olarak gerçekleşmiştir.Histeroskopik olarak tedavi edilmeyen vakalarda gebelik sonuçları kötüdür. Bipolar enstrümanlar ile –ki son yıllarda bipolara geçilmiştir- ile etkili bir düzeltme ile yeterli bir uterin kavite elde edilmiştir. Bazen ileri derecede t-shape olan olgularda ikinci hjisteroskopik düzeltme gerekebilir. T-shaped uterin kavite histeroskopik olarak düzeltildikten 4D/3D ultrasonografi ile sonra mutlaka endometriyal kavite kontrolü yapılmalı ve gerekir ise HSG istenebilir. Histeroskopi mutlakafoliküler fazda yapılmalı, diğer taraftan bir aylık progesteron teadvisi veya GnRH analoğu ile endometriyum hazırlığı yapılabilir. Tedaviden 28 gün gün sonra işlem yapılabilir.

Servikal dilatasyon için serviks tesbiti saat 3 ve 9 hizasından karşılıklı yapılır ise işlem sırasında uterusun traksiyonunda (çekilmesi) asimetrik çekiş olmaz ve uterin kavite içerisine yapılan işlemde simetrik olması sağlanmış olur.

Her iki yan duvara yapılacak olan işlemdeki derinlik 5-7mm arası olmasın sağlanır. Operasyon sonrası 7-8 hafta hormon replasman tedavisini takiben, tekrar histeroskopi yapılarak sineşi ve kavite kontrolü için tanısal histeroskopi yapmak uygun olacaktır. Sineşi oluşmuş ise açılır.

Web sitemizin içeriği, ziyaretçiyi bilgilendirmeye yönelik hazırlanmıştır. Sitede yer alan bilgiler, hiçbir zaman bir hekim tedavisinin ya da konsültasyonunun yerini alamaz. Bu kaynaktan yola çıkarak, ilaç tedavisine başlanması ya da mevcut tedavinin değiştirilmesi kesinlikte tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, asla kişisel teşhis ya da tedavi yönteminin seçimi için değerlendirilmemelidir. Sitede kanun içeriğine aykırı ilan ve reklam yapma kastı bulunmamaktadır.

© 2010 - 2017, Tüm hakları saklıdır. Gizlilik Sözleşmesi. Bu web sitesi Empati Design tarafından yapılmıştır. Daha detaylı bilgi almak için lütfen tıklayınız.
empatidesign